Bielsko tatry
 
  Strona główna
  nowości
  Pokazy Lotnicze
  Muzea lotnicze
  Katastrofy
  Wydarzenia
  Ludzie lotnictwa
  Z życia lotnisk
  Firmy Lotnicze na Podbeskidziu
  Ratownictwo lotnicze
  Lotnictwo Wojskowe
  Lotniska
  Samoloty
  Szybownictwo
  Śmigłowce
  Spadochroniarstwo
  Lotniarstwo
  Paralotnie
  Balony
  Modelarstwo
  Konstruktorzy SZD
  Kronika Aeroklubu Bielsko-Bialskiego 1945-1965 rok
  Historia Lotnictwa
  Mała Encyklopedia Lotnicza 1938 rok
  Odeszli od nas
  Okiem Karykaturzysty
Sonda
Ulubione tematy :
:: lotnictwo
:: architektura miast
:: przemysł
:: zabytki
:: przyroda
:: dziennik gorgola
:: reportaże
:: inne

Zdjęcie tygodnia


powiększ

Dziennik Gorgola


Dzień 10 - pierwszomajowy koncert gitarowy ! Czyli jak pokopał mnie prąd.

Dzień 11 - moje Aleksandrowice

Dzień 9 - Zbójnik Jakubek i spotkanie integracyjne w Krynicy.

Reklama


   
 
 
Google
Pokaż artykuły w tej kategorii

Katastrofy lotnicze a czynnik ludzki - kpt. pilot Łukasz Turkowski - notka

Wojtek!
Jak już wspomniałem, sprawa ta ma dalszy ciąg. Adresat
wcześniejszego listu zwrócił się do mnie z kolejną prośbą. Poprosił mnie
mianowicie o moje,wynikające z doświadczenia opinie, na temat zachowań
pilota w krytycznych momentach lotu, co ułatwić mu ma wybranie
matematycznego formalizmu do modelowania zachowań człowieka w takich
wypadkach. Wszystko to w celu rozpoznania krytycznych momentów i
scenariuszy katastrof metodami symulacyjnymi. Strasznie to mądre, ale
napisałem, co wiedziałem. Nie chciałem tego upubliczniać, gdyż jest tu,
w przeciwieństwie do poprzedniego tekstu, trochę o wydarzeniach, w
których brałem udział ( nie wszystkich...), ale też trochę moich
spekulacji. Biorąc pod uwagę to, co dzieje się w mediach, zwłaszcza po
opublikowaniu raportu MAK, zgadzam się na publikację, jeżeli uznasz, że
warto. We wstępie do poprzedniego tekstu znalazły się zdania, które są w
tym, wysłanym 11 stycznia 2011.

Pozdrawiam ! Łukasz

Łukasz ,
nie mogłem tak wartościowego tekstu zatrzymać tylko do swojej wiadomości ( oprócz Twojego adresata ), uznałem że po zapozaniu się z informacjami przez Ciebie przekazanymi ktoś może uratować się w trudnej - krytycznej sytuacji lub do niej nie dopuścić.
Druga część artykułu daje nam do zrozumienia, że nie jesteśmy tacy bezradni nie mając rejestratorów zatrzymanych przez naszych wschodnich sąsiadów. Na szczęście mamy polską firmę ATM.
Tu chciałbym również podziękować Ryszardowi Witkowskiemu za nadesłany referat p.t. Czarne skrzynki.

W imieniu czytelników mojego portalu serdecznie Tobie dziękuję za zgodę na upublicznienie Twoich dwóch ( jak dotychczas ) tekstów. Szczerze mówiąc liczę - liczymy na kolejne artykuły.

Wojtek G gorgol




Katastrofy lotnicze a czynnik ludzki - kpt. pilot Łukasz Turkowski

Szanowny Panie!
...........
...........
"Matematyczny formalizm do modelowania zachowań człowieka" - to pewnie
nie jest proste, ale też nie jest nierealne, biorąc pod uwagę próby
stworzenia sztucznej inteligencji - w tej dziedzinie, przyznaję, jestem
ignorantem.Sądzę, że nie ma tu prostej odpowiedzi na Pańskie pytanie,
ale może warto spróbować. Ja w każdym razie sądzę, że chodzi o
uwzględnienie w symulacji czynnika ludzkiego, jakkolwiek by to rozumieć.
Zacznę od niezbędnego w tej sytuacji wprowadzenia.
Sytuacje, jak je Pan w skrócie określa "krytyczne" w czasie
pilotowania samolotu, mogą być różnego rodzaju. Jeżeli przyjrzymy się
dwóm katastrofom samolotów IŁ-62 PLL LOT, obydwu spowodowanym wadami
technicznymi rosyjskiego sprzętu, to zasadniczą różnicą jest czas, jaki
minął od wystąpienia usterki do katastrofy. W pierwszym przypadku, 14
marca 1980 roku było to około 20 sekund, w drugim, w maju 1987 było to
kilkadziesiąt minut. W pierwszym przypadku kapitan próbował wszystkich
sposobów aby wyprowadzić samolot z nurkowania: wolant nie działał, nie
działał trymer, a więc podjął próbę otwarcia klapki, zakrywającej
przełącznik awaryjnego sterowania trymerem i prawdopodobnie już nie
zdążył. W drugim przypadku załoga miała czas na przedyskutowanie różnych
wariantów, wybrała optymalny, na podstawie informacji które posiadała.
Niestety nie mieli informacji o rozwijającym się w tylnym bagażniku
pożarze, a kiedy do nich dotarła, było za póĽno, żeby coś zmienić.To co
załogi tych samolotów robiły wynikało z ich wiedzy i doświadczenia. To
była walka do końca, i nie przypuszczam, że ktokolwiek z nich dopuszczał
do siebie myśl o tym, że zginie, a więc świadomość zagrożenia nie
wpływała na ich działanie.
Kiedy w 1993 w Seattle pierwszy raz zetknąłem się z metodami
szkolenia i standardami postępowania w sytuacjach awaryjnych przyjętymi
przez Boeinga, przeżyłem szok. Instruktor na odprawie powiedział mniej
więcej tak : "Jeżeli pali się silnik. popraw sobie skarpetki, zobacz,
która godzina, a następnie oceń sytuację, zdiagnozuj problem, jeżeli
okoliczności tego wymagają, wykonaj memory items, a następnie wyciągnij
QRH (Quick Reference Handbook) i postępuj wg zapisów". Tak to powinno
wyglądać. Pośpiech, nieprzemyślane, często błędne decyzje nieraz
doprowadziły do katastrofy. Przykład. Jeden z naszych instruktorów
wymyślił mianowicie takie ćwiczenie - oczywiście na symulatorze:
najpierw flame out jednego silnika, a póĽniej pożar drugiego. Otóż
silnik, który z jakichś powodów gaśnie (np pył wulkaniczny) przez długi
czas nic nie sygnalizuje. Obroty spadają wolno, a więc ciśnienia oleju i
instalacji hydraulicznej są w normie. W tej sytuacji pojawienie się
pożaru drugiego silnika, sygnalizowane i dĽwiękowo i optycznie
powodowało, że załogi (w 90%) wyłączały palący się silnik i uruchamiały
instalację gaśniczą. W efekcie w kokpicie zapadała cisza i można było
już tylko próbować lądować gdzieś bez silników. A wystarczyło poświęcić
10 najwyżej 15 sekund na analizę wskazań przyrządów silnikowych. Palący
się silnik wciąż wytwarza ciąg... Szybkie i właściwe działanie konieczne
jest, gdy mamy awarię podczas startu, kiedy trzeba podjąć decyzję, czy
można start przerwać, czy trzeba kontynuować, i dlatego podczas sesji
symulatorowych, dwa razy w roku, przerwane i kontynuowane starty były
stałym punktem programu. Na symulatorach starty przerywałem setki razy,
w realnym samolocie, w ciągu 30 lat - nigdy.
Jak się reaguje na awarie, które zaskakują nas w krytycznych fazach
lotu, tuż po starcie, krótko przed lądowaniem? Jeżeli jest to awaria
silnika tuż przed lądowaniem - nie robi się nic. Kontynuuje się
podejście. Jeżeli po starcie - najpierw nabiera się wysokość. potem jest
czas na działania. Awaria układu sterowania przed lądowaniem? Wiem coś o
tym. Bez szczegółów, ale to był też TU-154. Tu nie było czasu na
rozmowy. Jest wolant, są trymery i nadzieja,że coś w końcu zadziała.
Zadziałało... Inna sytuacja. Gdzieś w okolicach Teheranu. noc
rozgwieżdżone niebo, i nagle na wskaĽniku symbol samolotu. Leci z
naprzeciwka, ma tę samą wysokość. Prędkość względna ok. 1500
km/godz.(4oo m/s). Zapalamy reflektory i ci naprzeciw też zapalają.
Znaczy nie śpią. Co w tej sytuacji? Cisza i oczekiwanie na komendę
TCAS.(Traffic Collision Avoidance System) To musi zadziałać i innej
szansy nie ma. Sam nie masz prawa nic zrobić. Masz tylko być gotowy. W
końcu jest: TRAFFIC,TRAFFIC i za chwilę CLIMB,CLIMB. Odłączenie
autopilota, pełna moc... Bez emocji. Na to będzie czas po lądowaniu.
Można będzie wypić szklankę za wspaniałe wynalazki, poprawiające błędy
kontrolera.
Start z lotniska Kennedyego w Nowym Yorku. Kontroler daje zgodę na
start 40 sekund po Jumbo Alitalii. Jak zwykle ignorują separacje mające
zapobiec wejściu w ślad aerodynamiczny poprzednika i uniknąć lotu w Wake
Turbulence. Lotnisko zapchane, kolejka samolotów długa, my też
kołowaliśmy ponad pół godziny. Była to jakaś presja, kontroler
oczekiwał, że ja też zignoruję zapis o separacjach, żeby nie zatkać
lotniska i nie kazać tym, co są za mną, czekać jeszcze dłużej. Mógłbym
się uprzeć i odczekać jeszcze minutę, powinienem tak zrobić. Też
powinien zaczekać 5 miesięcy póĽniej kapitan Airbusa A-300, który
walcząc z wake turbulence wdepnął gwałtownie ster kierunku, co z
niejasnych powodów spowodowało urwanie statecznika pionowego. Wszyscy,
plus parę osób na ziemi zginęli, po uderzeniu w domy na Queens. Ale jest
5 miesięcy wcześniej, mam zgodę na standardowy odlot, taką samą i z tego
samego pasa, jaką dostanie dużo póĽniej Airbus i jaką dostał przed
chwilą Jumbo Alitalii. Startuję. Długo nie musiałem czekać. Samolot
zaczął się zachowywać tak, jak gazeta unoszona przez porywisty wiatr. Na
stery reagował z opóĽnieniem albo wcale. Tu naprawdę nie ma o czym mówić
i nie ma na to czasu. Walka ze sterami, zwiększenie mocy i w końcu
ucieczka do góry. Jumbo wznosił się, jak przewidywałem, wolniej.
Czy zdarzało mi się przekraczać przepisy? Tak. W jednym przypadku
spóĽnienie (póĽne wyjście z domu, korek na trasie, brak miejsc na
parkingu) i wynikający z niego pośpiech, zaufanie do FO, który jednak
nie sprawdził wszystkiego, o co go prosiłem, w efekcie podejście do
lądowania w warunkach poniżej minimów. Ale też postawienie sobie granicy
nieprzekraczalnej. Idiotyczna próba zatuszowania niestaranności sprzed
startu, w porę, dużo za nisko przerwana. Pogoda po krótkim oczekiwaniu
poprawiła się i można było zrobić kolejne podejście zgodnie z
przepisami. Jeżeli to była presja, to wewnętrzna.
Powtarzam. Tu nie ma powodów do, jak to Pan ujął "dramatycznej
zmiany zachowania". Tu jest szybka ocena sytuacji i reakcja wynikająca z
doświadczenia, wiedzy lub czasem instynktowna. Emocje przychodzą
póĽniej, po locie. Nie ma znaczenia, kto jest na pokładzie. To może być
Prezydent. Nie zdarzyło mi się to, ale miałem sytuacje, kiedy na
pokładzie była moja żona (stewardesa) i dwójka moich dzieci. To też nie
jest powód do jakiejś zmiany zachowania. Nie można i nie da się być
bardziej odpowiedzialnym, kiedy ma się na pokładzie kogoś bliskiego, bo
to znaczyłoby, że w innych przypadkach jest się mniej odpowiedzialnym.
Trzeba pamiętać, że w każdym przypadku na pokładzie jest ktoś, kto jest
najważniejszy. Ja sam. Jeżeli zrobię wszystko co możliwe, żeby być
bezpiecznym, wszyscy będą bezpieczni.
Nie spotkałem się nigdy z wywieraniem presji w sprawach
zasadniczych, sprawach bezpieczeństwa. Zdarzały się przypadki, kiedy
próbowano namówić mnie do zrobienia czegoś niezgodnie z zasadami,
przepisami, ale to raczej drobiazgi. Np dotyczące zabrania osoby
wyraĽnie chorej, ale bez wymaganego zaświadczenia lekarskiego. Pasażera
pijanego, bo "to przecież też pasażer, który zapłacił za bilet". W
takich przypadkach odmawiałem. Były naciski aby zgodzić się przedłużyć
czas pracy lub skrócić przerwę między lotami, poza limity wyznaczone
przepisami. Zdecydowanie odmawiałem, jeżeli pierwotną przyczyną było
czyjeś zaniedbanie lub niekompetencja. W takich przypadkach nacisk czy
groĽby (zdarzało się, że prezes firmy miał na biurku donos, zanim
wróciłem do Warszawy) wywoływały wręcz odwrotny skutek. Gorsze jest to,
co nazwałem presją wewnętrzną. Kapitan KLM, który spowodował największą
do tej pory katastrofę (Teneryfa) koniecznie musiał tego dnia wrócić do
domu, śpieszył się, a nikt z załogi nie potrafił zwrócić mu w krytycznym momencie
uwagi, że robi błąd. FO raz mu zwrócił, ale drugi raz się nie odważył,
ze względu na swoją słabą pozycję i bardzo wysoką pozycję w KLM kapitana
- instruktora. FO w locie do Smoleńska odezwał się w końcówce lotu raz.
Powiedział "odchodzimy" w momencie, kiedy można było to jeszcze zrobić.
Dlaczego zabrakło mu konsekwencji?
Nie wiem jak to można ując matematycznie. Zadziałała tu zasada
nieoznaczoności Heisenberga. Ma ona zastosowanie nie tylko w fizyce
kwantowej. Chodzi o to, że wprowadzenie urządzenia pomiarowego
zniekształca rzeczywistość. Takim "urządzeniem pomiarowym" może być
kamera filmowa - ludzie w obecności kamery zachowują się inaczej niż bez
niej (chyba, że to ukryta kamera)- ale może to być też obecność innego
człowieka. FO inaczej zachowywałby się, gdyby w kokpicie nie było
Dowódcy Wojsk Lotniczych. A był, temu nikt nie zaprzecza. Ostatnie
sekundy życia upłynęły FO w dużym napięciu. Kapitan bez uprzedzenia
zmienił plan. Mieli zniżyć się do 100 m, i w przypadku złej pogody
odejść. Zniżał się dalej. Dlaczego? Presja wewnętrzna. Pamiętał, że
"oficer nie może być lękliwy", pamiętał interpelacje poselskie i
doniesienia do prokuratury. Wiedział, że za plecami stoi człowiek, od
którego zależy jego kariera. Miał świadomość, że może dużo zyskać,
jeżeli wyląduje. A JAK-40 przecież wylądował. Ktoś może powiedzieć, że
piszę bzdury, nie ma na to żadnych dowodów. Dobrze. Zostawmy to, co
działo się w jego świadomości. Wycofuję się. Wróćmy do FO. Więc kapitan
bez uprzedzania załogi rozpoczyna zniżania. Nie mówi, do jakiej
wysokości chce się zniżyć. Nie mówi nic. A może mówi, tylko się nie
zapisało? Tylko, że FO na 80 m mówi "odchodzimy". Czyli jednak nic nie
było ustalone. Dlaczego nie reaguje bardziej zdecydowanie? Obecność
generała zmieniła rzeczywistość, jak promień świetlny zakłóca pęd
cząsteczki, podczas pomiaru położenia. Może, gdyby byli sami,
powiedziałby "K...a! Co robisz" i złapał za stery. A tak, to tylko
siedział, patrzył co się dzieje i miotał się pomiędzy wątpliwościami,
strachem a kalkulacją. To napięcie rozładował okrzykiem "K...a mać" w
momencie zderzenia z drzewami. To była wściekłość, myślę że głównie na
siebie, że jednak nie zareagował... Może tak nie było. Może się mylę,
ale czuję to, patrzę na to przez pryzmat 15000 godzin w kokpicie. Jest
to bardziej prawdopodobne, niż te spekulacje o zamachu, o tym, że
kontroler wprowadził ich w błąd. Jeżeli to miał być zamach, to jest
tylko jedna możliwość. Idiotyczna. To musiałaby być samobójcza misja
kapitana.
W latach 80-tych latałem na liniach krajowych AN-24. Większość
lotnisk to były lotniska wojskowe, współużytkowane przez LOT. Kiedyś, po
przejściu na łączność z wieża jednego z takich lotnisk, zorientowaliśmy
się, że do lądowania na tym lotnisku podchodzi jeszcze jeden samolot LOT
z innego miasta. Po chwili doszło do naszej świadomości, ze kontroler
się gubi, nie wie z kim rozmawia, wydaje bezsensowne polecenia.
Podziękowaliśmy mu za współpracę, z kolegami z drugiego samolotu
ustaliliśmy swoje pozycję i sami zapewniliśmy sobie separację do
lądowania. Po lądowaniu zadzwoniliśmy po milicję i jeden z kolegów
pojechał z milicjantami na wieżę. Kontroler był kompletnie pijany. Czy w
związku z tym mieliśmy się pozabijać, bo kontroler nie wiedział co robi?
Mogę jeszcze napisać, jak czuje się pilot samolotu pasażerskiego,
który odwraca się, i widzi faceta trzymającego w jednej ręce granat. a
palec drugiej ręki ma włożony w kółko zawleczki. A ręce się trzęsą... Tu
nie ma paniki, jest spokój, żal, że to mi się trafiło i świadomość, że
za chwilę może mnie nie być. A dalej to już spokojna rozmowa z
porywaczem, spełnienie jego żądań (polecieliśmy na Tempelhof). Nie
byliśmy bohaterami. Wręcz zabawialiśmy go rozmową (syndrom
sztokholmski?), dokładnie tłumaczyliśmy, co aktualnie robimy, a co
będziemy robić za chwilę.Obroną przed zagrożeniem nie jest ucieczka, czy
agresja. Obroną jest działanie, im większe zagrożenie, tym
precyzyjniejsze. Skupienie na tym, żeby nie popełnić błędu.


Podczas jubileuszu Wydziału spotkałem znakomitego pilota, również
absolwenta MEiL, pracującego latami w Instytucie Lotnictwa w dziale prób
w locie a póĽniej w PLL LOT, Jana Gawęckiego. Przedstawił on zwięzłą ale
trafną ocenę sytuacji, po katastrofie pod Smoleńskiem. Stwierdził
mianowicie, że w Polsce mało jest ludzi, którzy wiedzą dlaczego samoloty
latają, ale wszyscy wiedzą dlaczego spadają. Słyszałem tez jak ktoś,
chyba Premier, powiedział, że raport komisji badającej wypadek musi być
do przyjęcia przez opinię publiczną. Jest to nonsens, gdyż dla mnie
opinia publiczna w tej sprawie jest takim zbiorowym ignorantem. Prosty
przykład. W dniu katastrofy podstawowym pytaniem, jakie sobie zadawałem,
było, jakie były tam warunki meteorologiczne, jaki był system podejścia
i jakie były minima do lądowania samolotu i załogi. Dziennikarze
odkryli, że jest coś takiego jak minima po pewnym czasie, podawane w
mediach przez różne Ľródła informacje różniły się znacząco, a gdy
ostatnio zadałem paru osobom pytanie, jak rozumieją te minima, dlaczego
są one różne dla lotniska, samolotu i załogi to nikt nie potrafił
sensownie odpowiedzieć. A jest to sprawa fundamentalna i nie jedyna dla
zrozumienia co się stało. Również mówienie o rejestratorach "czarne
skrzynki" - tu dziennikarze dodają "koloru pomarańczowego" - jest
nieprecyzyjne. Opinia publiczna, czyli przeciętny ignorant pod tym
pojęciem rozumie rejestrator rozmów w kabinie pilotów - Cocpit Voice
Recorder. Jego zapisy są ważne, ale naprawdę ważne stają się po
zsynchronizowaniu ich z informacjami z rejestratorów parametrów lotu. O
ile zapisy wypowiadanych przez załogę i kontrolerów kwestii są częściowo
dla niefachowców zrozumiałe, zwłaszcza zapisy ostatnich słów przed
katastrofą, to trudno oczekiwać, że ktoś nie mający pojęcia o technice
lotniczej jest w stanie zrozumieć cokolwiek z zapisu setek parametrów,
informacji o położeniu przełączników, organów sterowania. Czy mamy
dostęp do wiarygodnych zapisów? Tak. Na pokładzie, oprócz tych czarnych
skrzynek koloru pomarańczowego, które ciągle są u Ruskich, był
nowoczesny Quick Access Recorder (QAR) polskiej firmy ATM. Ten
rejestrator (podobnych używa PLL LOT) zapisuje to samo i jeszcze trochę
więcej, niż te rosyjskie, zapis nie jest na taśmie magnetycznej ale w
pamięci urządzenia i służy to do bieżącego monitorowania stanu urządzeń,
ale też w LOT do analizowania poprawności działań załogi przez Dział
Bezpieczeństwa. Po każdym locie dane na dyskietce trafiają właśnie tam,
Komputer skanuje zawartość i sygnalizuje odejścia parametrów poza
ustalone progi. Jeżeli wszystko jest w porządku, dyskietka odkładana
jest do archiwum, jeżeli nie, jest dokładnie sprawdzana, załoga proszona
o wyjaśnienia lub, przy poważnych naruszeniach dyscyplinowana w stosowny
sposób. Otóż rejestrator ATM QAR został przekazany prokuraturze
wojskowej zaraz po wypadku. Sądzę, że są tam wszystkie informacje o
przebiegu całego lotu, stanie urządzeń, działaniach załogi, i są to
wiarygodne informacje, tak, że tu nie mam takich jak Pan obaw. Chyba, że
przyjmiemy zasadę ograniczonego zaufania do naszej armii.
Nie wiem, czy o to Panu chodziło, może powinienem się jeszcze
zastanowić, ale chcę to wysłać dzisiaj. Jutro ma być opublikowany raport
rosyjskiej komisji MAK, i nie chciałbym pisać tego po zaznajomieniu się
z jego tezami.
Pozdrawiam! Łukasz Turkowski


Losowe zdjęcia


powiększ

powiększ

powiększ

powiększ

powiększ

powiększ

Imprezy lotnicze


26 Mistrzostwa Bielska w gimnastyce sportowej. 2019.03.08

Złap Bakcyla - spotkanie z mistrzami Narciarstwa

X NOWOTARSKI PIKNIK LOTNICZY 7-8. 07.2018